La ruta asistencial de la diabetes logra una mejoría del 30% en el control de la enfermedad

La gerente del Departamento de Salud Alicante-Sant Joan d’Alacant, la doctora Beatriz Massa, ha asistido a la VI Jornada Gestión de las Enfermedades Crónicas celebrada en Sevilla y en la que han estado presentes altos cargos y directivos de diferentes servicios de salud como el andaluz, el gallego, el madrileño, el castellanoleonés, el castellanomanchego, el canario o el asturiano. El objetivo de este foro es poner en común las distintas estrategias de gestión de las enfermedades crónicas y buscar mejoras en la organización para responder al reto de la cronicidad, adaptando y optimizando el uso de medios. Se ha incidido en que tanto los gestores como los profesionales sanitarios y la población general deben aumentar su responsabilidad en la materia.

Massa ha participado en la mesa “Proceso asistencial de las personas con enfermedades crónicas” y ha centrado su intervención en la ruta de diabetes y el programa integral al paciente crónico complejo “dos planes de salud que han contribuido en nuestro departamento a mejorar la calidad y continuidad asistencial, la adherencia a los tratamientos y la mayor implicación de los pacientes en su propia salud”, ha indicado. “La cronicidad es una pandemia que existía antes de la Covid y sigue existiendo y como gestores tenemos la responsabilidad de hacerle frente”, ha añadido.

La ruta asistencial de diabetes, implantada en el año 2017 en el departamento,  es una herramienta vertebradora de la atención integral e integradora de las necesidades de las personas con diabetes mellitus tipo 2 en todas sus etapas de evolución. El endocrinólogo del Hospital Universitario Sant Joan d’Alacant, Francisco Pomares, es el coordinador del Plan para la Asistencia Integral al Paciente Diabético en la Comunidad Valenciana e integrante del comité científico de esta jornada y lidera la implantación de esta ruta a nivel autonómico. Con ella se han conseguido unos grandes resultados en el control de la enfermedad, que se mide con el valor de la hemoglobina glicosilada. Se trata de una analítica que indica el nivel promedio de glucosa o azúcar en sangre durante los últimos tres meses y que es diferente a los controles de azúcar en sangre que las personas diabéticas se suelen hacer muchos de ellos casi a diario. Así, el control de la hemoglobina glicosilada ha aumentado un 30% desde 2017 hasta ahora en el departamento Alicante-Sant Joan d’Alacant y una media del 9,5% a nivel autonómico.

El modelo de coordinación entre atención especializada y primaria a través de un Comité de Diabetes Departamental de Alicante-Sant Joan en el que participan profesionales de enfermería, facultativos y farmacéuticos de ambos niveles se ha replicado en los 24 departamentos de la Comunidad Valenciana. Los participantes de Atención Primaria del comité son responsables de la formación en diabetes en sus centros de salud y de dinamizar las acciones que se proponen. Como ejemplo, la acción “trabajando sin pacientes” por la que cada médico de Atención Primaria debe, previa formación para el uso del cuadro de mando de diabetes al que tienen acceso por cupo, identificar a sus pacientes con falta de control de la diabetes y al mismo tiempo detectar las necesidades de control del resto de factores de riesgo cardiovascular y cribado de complicaciones crónicas. El resultado ha sido la mejora del indicador de control de la diabetes (hemoglobina glicosilada), por encima de la media de la Comunidad y una progresiva mejoría también superior al resto de departamentos.

“El servicio de análisis clínicos ha realizado una intervención proactiva que nos ha permitido mediante algoritmos complejos realizar el cribado automatizado de la diabetes para detectar a quienes las padecen sin saberlo e intervenir de manera precoz en sus etapas iniciales, lo que es muy importante especialmente en personas jóvenes para evitar complicaciones crónicas”, ha indicado Massa. Así el sistema de información del laboratorio añade algunos parámetros a analizar automáticamente, aunque no lo haya solicitado el médico, al leer sus algoritmos en la historia clínica del paciente, sistema que recibió un premio de relevancia mundial.

Además, la farmacia de atención primaria evita duplicidades en la prescripción de los medicamentos o decide retirar algunos fármacos que son de riesgo para determinada población vulnerable.

Complejos asistencial y socialmente

Con el objetivo de mejorar su calidad de vida, en el año 2019 se implanto en el departamento el programa del paciente crónico complejo, “entendiendo complejidad no solo desde el punto de vista de la enfermedad, sino también del social y el tecnológico, intentando fomentar la autonomía y continuidad de cuidados de los usuarios” ha indicado la gerente. Como ejemplo, las personas que se marchan a su domicilio con cada vez más aparatos complejos que ellos y sus cuidadores deben saber manejar.

Desde que se implantó el programa la consulta de Medicina Interna de casos complejos ha atendido 2.500 primeras visitas, tendencia que va en aumento. Junto a los médicos internistas se proporciona una continuidad asistencial a los crónicos complejos a través de Atención Primaria, la Unidad de Hospitalización a Domicilio, el servicio de Urgencias, las Enfermeras Gestoras de Casos y Trabajo Social. Además, hay un especialista en Medicina Interna de referencia en cada uno de los nueve centros de salud del departamento para potenciar el trabajo en equipo. Los internistas visitan periódicamente los centros de salud y valoran con los profesionales de Atención Primaria cómo actuar con estas personas.

Otra medida del programa es la agenda de alta hospitalaria: una enfermera de su centro de salud llama a los pacientes crónicos complejos a las 24 horas de salir del hospital y programa las visitas en función de las necesidades que detecta. Tienen también un papel relevante las enfermeras gestoras de casos, tanto hospitalarias como comunitarias, que hacen un seguimiento continuo de estos pacientes, quienes incluso tienen un teléfono de contacto directo en el que les resuelven dudas o solventan incidencias concretas que les pueden alarmar. “Nuestro reto debe ser mantener al paciente en el mejor entorno terapéutico y vital para él, que es su propio domicilio”, ha concluido Massa.