EPOC y asma: Se mantienen los retos, se multiplican las oportunidades

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma son los trastornos respiratorios que mayor protagonismo han tenido en el 37º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Son enfermedades altamente prevalentes, con una importante morbilidad que se traduce en un frecuente consumo de recursos sanitarios, y en las que el médico de Familia juega un papel crucial.

“Este profesional tiene la enorme responsabilidad de tener que actualizar constantemente sus conocimientos y mejorar la competencia en su manejo, tanto en el diagnóstico temprano como en el tratamiento basado en la mejor evidencia científica y en el seguimiento a lo largo del tiempo”, destaca el Dr. José Antonio Quintano, médico de familia de Lucena (Córdoba) y coordinador nacional del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN, quien también alude a la “necesidad de fomentar la educación del paciente y su participación activa en el manejo de su enfermedad (el autocuidado)”.

EPOC y asma, frecuentes e infradiagnosticadas

Al tratarse de enfermedades crónicas suponen una causa frecuente de consulta en AP, tanto por el seguimiento que debe realizarse como por las agudizaciones que se presentan. “Un mal control de estas enfermedades, además de elevar el riesgo de agudización, condiciona mayores molestias personales, una mayor utilización de los servicios médicos ambulatorios y de urgencias, una pérdida de días de trabajo o escolares y, por lo tanto, un mayor dispendio económico para el sistema sanitario”, subraya la Dra. María Dolores Aicart, médico de Familia del Centro de Salud de Rafalafena (Castellón).

La EPOC afecta al 10% de los españoles mayores de 40 años y el asma al 5% de la población. “Continúan diagnosticándose menos de lo que se debiera y se hace generalmente tarde”, sentencia el Dr. Quintano. El infradiagnóstico de ambas enfermedades impide la rápida puesta en marcha de un tratamiento adecuado, con una repercusión negativa en el estado de salud del enfermo.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica continúa estando infradiagnosticada. En España, según los datos obtenidos del estudio EPI-SCAN, la padecen el 10, % de la población entre 40 y 80 años, y solo está diagnosticado el 27% de ellos: más de dos millones de españoles padecen EPOC y no lo saben.
La situación no es mucho mejor en relación con el asma. La mitad de los asmáticos no están diagnosticados y se suelen confundir sus síntomas con cuadros respiratorios de repetición.

Hacia el tratamiento individualizado de la EPOC

El tratamiento de la EPOC no plantea en estos momentos importantes controversias, ya que se coincide en asumir que el manejo de la enfermedad se debe basar en el cese del hábito tabáquico y en el uso de broncodilatadores de larga duración (solos o asociados). Dos guías recientes, la GesEPOC (Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y la actualización de 2013 de la Guía GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), ofrecen orientaciones muy claras sobre el abordaje de esta enfermedad.

Como detalla la Dra. María Dolores Aicart, que pertenece al Grupo de Respiratorio de SEMERGEN, “desde puntos de vista distintos, ambas guías aportan un nuevo enfoque en el manejo de esta patología”. Se aclara que la gravedad de la EPOC no solo depende del grado de obstrucción bronquial; otros factores, como la presencia e intensidad de los síntomas, la capacidad para realizar ejercicio, el número de agudizaciones, la repercusión en la calidad de vida de vida del paciente o la existencia de otras patologías asociadas deben ser también tenidas en cuenta, ya que tienen importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas.

Por tanto, sintetiza la Dra. Aicart, “no todos los pacientes con EPOC son iguales”; por eso, afirma, “se tiende ahora a llevar a cabo un tratamiento individualizado e integral de la enfermedad”. Así, por ejemplo, en las directrices de la guía española de EPOC se tiene en cuenta la gravedad de la enfermedad y el fenotipo para marcar claramente el tratamiento a seguir, orientado de una manera personalizada. “GesEPOC establece fenotipos clínicos capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permiten determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos”, resalta esta experta.

Las dificultades en el uso de los inhaladores es el principal talón de Aquiles en el tratamiento de la EPOC y el asma. Se estima que entre el 40-50% de los pacientes no hacen una buena cumplimentación del tratamiento basado en el empleo de inhaladores para administrar los medicamentos básicos, que son los broncodilatadores y los corticoides inhalados.

El reto de la adhesión al tratamiento

La mala adhesión a los inhaladores depende de varios factores, pero fundamentalmente del médico y el paciente. Según el Dr. José Antonio Quintano, “el médico muchas veces no transmite al paciente la trascendencia de la enfermedad y la importancia del correcto uso de los inhaladores, a la vez que no se implica adecuadamente en el adestramiento de sus pacientes”. El médico de Familia es el primer prescriptor de los inhaladores, por lo que se aconseja que informe al paciente de su importancia para mejorar su enfermedad, enseñándole bien la técnica inhalatoria y haciendo posible que el paciente la practique antes de salir de la consulta, consensuando entre ambos cual puede ser el mejor dispositivo a utilizar que satisfaga las expectativas del médico y del paciente.

Para el Dr. Quintano, “en Atención Primaria este cometido de implementar la correcta técnica inhalatoria debe apoyarse fundamentalmente en las consultas de Enfermería”. A su juicio, “Enfermería cuenta con un personal cualificado que está infrautilizado en la labor de educación en el manejo de enfermedades respiratorias, como el asma o la EPOC, y particularmente en el adiestramiento en la técnica inhalatoria”.

Facilitando la atención integral

Durante este Congreso se ha hablado del PAI PACEX-EPOC o proceso de atención integral (PAI) del paciente con EPOC exacerbado. “El desarrollo e implementación de un PAI específicamente dedicado a la exacerbación de la EPOC, y de ámbito nacional, permite actualizar conocimientos y evidencias científicas en un documento transversal y consensuado por todos los agentes implicados, ofreciendo un esquema común orientado a la calidad asistencial, que reduzca variaciones y desigualdades en todo el estado”, destaca el Dr. Quintano, para quien no cabe duda que “esta herramienta, adaptada a cada entorno específico, permitirá mejorar la calidad asistencial en EPOC”. Este PAI PACEX-EPOC pretende constituirse en un proceso de atención integral de carácter nacional que, respetando las necesidades y sensibilidades específicas de las diferentes comunidades autónomas, pueda ser considerado el referente para el desarrollo de los procesos integrales específicos de cada una de ellas.

Novedades en asma

En relación con el asma, la principal novedad de este año ha sido la aparición de la nueva actualización de la “Guía Española de Asma, GEMA4.0”, en la que han participado 13 sociedades científicas, entre ellas SEMERGEN (con 8 miembros del grupo de respiratorio como autores y revisores).

GEMA es la guía de referencia en asma de nuestro país. La nueva GEMA4.0 supone una puesta al día de los últimos avances en el conocimiento sobre la enfermedad y como novedades incluye nuevos capítulos como el asma grave no controlada y el síndrome de solapamiento asma y EPOC, una entidad que comparte características de estas dos patologías. Este síndrome de solapamiento asma y EPOC se podría definir –en palabras de la Dra. Aicart- “como la existencia de una obstrucción poco reversible del flujo aéreo, en un paciente fumador (o exfumador), que cursa con manifestaciones clínicas de asma asociadas a hiperrespuesta bron¬quial, o eosinofilia sistémica o bronquial”. Según reconoce, “dado que comparten síntomas, en la práctica clínica no resulta sencillo diferenciar asma y EPOC, o decidir cuál de ellas es la principal responsable de la clínica del paciente”.

Otro importante cambio en relación con el asma procede del mejor conocimiento que se tiene del asma bronquial, una enfermedad mucho más compleja de lo que inicialmente se consideraba. Como asegura la Dra. Aicart, “actualmente no se habla de una sola enfermedad, sino de un síndrome que incluye entidades que pueden presentar características comunes diferenciales”.

El asma es una enfermedad crónica, pero que puede presentar periodos de tiempo libres de síntomas, lo que hace que los pacientes dejen de utilizar la medicación. En este sentido, apunta la Dra. Aicart, “los programas educativos son fundamentales”.